2014年度医保政策

         1、门诊诊查费如何报销？

答:自2012年12月27日兰溪市公立医院改革以来，兰溪市人民医院、普通门诊诊查费调整为：10元/人次。凡在本院就医的门诊诊查费凭社会保障卡由统筹基金按4元/人次实时结算，未实时结算的到窗口不再受理报销。

2、城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹报销有何规定？

答:普通门诊是指城镇职工基本医疗保险制度规定的，除特殊、慢性病种以外的门诊和急诊，参保人员持本人社会保障卡（或医保IC卡）在本市各定点医疗机构门诊刷卡实时结算享受普通门诊待遇。符合城镇职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用对建立个人帐户的应先从个人帐户当年额度中支付，当年个人帐户额度不足支付的，从城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金中支付；对不建立个人帐户的，普通门诊支付设立起付线500元，起付线（含500元）以内部分由个人承担，超过起付线部分从城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金中支付。在本院就医的，按20％的比例支付。在一个医疗保险结算年度内，城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为400元。

3、特殊病种门诊申请资料及条件有哪些?

答：参加兰溪市城镇职工医疗保险人员并在医疗待遇享受期内的，符合门诊特殊病种审批相关条件，携带相关资料到医保处提出申请，填写《兰溪市城镇职工基本医疗保险特殊病种申请表》

申请资料：

(1)二级及以上定点医疗机构出具并盖章的疾病诊断证明；

(2)相关病史记录（不同病种，病史年限要求不同，具体咨询办事窗口），具体包括二级及以上医疗机构新老门诊病历、住院病历复印件及相关检查资料；

(3)近期的相关检查、化验报告等资料。

办理程序：

(1)提出申请（携带相关资料，填写兰溪市城镇职工基本医疗保险特殊病种审批表）；

(2)受理（若材料不齐全的，当场退回材料，并一次性告知需补齐的材料）；

(3)审核（医疗专家组进行审核，出具审查意见【每3个月1次】，部分病种进行现场体检）；

(4)办结（确认后录入系统并发放特殊病种门诊卡）。

4、城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊报销有何规定？

答：城镇职工基本医疗保险特殊病种在本院实时结算门诊包括：①恶性肿瘤的放、化疗；②慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析；③器官移植的抗排异治疗；④白血病；⑤再生障碍性贫血。以上5病种年度内门诊医疗费用视作一次住院医疗费用。其中恶性肿瘤及白血病的药物治疗、定期检查（复查）费用报销80%，最高报销额为10000元。⑥糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者）；⑦高血压Ⅱ期（伴有心、脑、肾并发症之一者）；⑧脑血管意外后遗症；⑨精神病（精神分裂症）；⑩系统性红斑狼疮（伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑾重症帕金森病；⑿重症肌无力。后面7病种符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用报销80%，一个结算年度最高限额为2000元。

5、基本医疗保险统筹基金最高支付限额是如何规定的？

答：统筹基金最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指在医保结算年度内（结算年度是指当年的7月1日至次年的6月30日，下同）一个参保人员发生的住院、特殊病种门诊和普通门诊统筹医疗费用累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费上限。2014年度统筹基金最高支付限额为21万元。

6、基本医疗保险统筹基金报销待遇是如何规定的？

答：参保人员每次在定点医疗机构住院所发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，在起付标准以内的，由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。住院医疗费用属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用累计在20000元（含）以内部分，在职人员报销85%，退休人员报销92.5%；20001元至21万元，在职人员报销90%，退休人员报销95%。

7、如何建立重大疾病医疗救助办法？

答：为减轻职工因重大疾病所带来的大额医疗费用负担，我市规定在实行基本医疗保险的基础上，建立重大疾病医疗救助办法，解决超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。凡参加城镇职工基本医疗保险人员均可享受重大疾病医疗救助。

8、重大疾病医疗救助享受待遇及支付限额是如何规定的？

答：参保人员年度内超过统筹基金最高支付限额以上的属于基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用以及经批准视作一次住院的特殊病种门诊医疗费用由重大疾病医疗救助基金支付90%，重大疾病医疗救助基金最高支付限额为15万元。

9、2014年度基本医疗保险基金最高支付限额为多少？

答：统筹基金最高支付限额为21万，重大疾病医疗救助基金最高支付限额为15万元，共计36万元。

10、社会医疗救助对象和救助标准是如何规定的？

答：为缓解部分参保人员医疗费用负担过重的实际困难，我市建立了社会医疗救助办法，规定凡参加城镇职工基本医疗保险人员均属社会医疗救助对象。

参保人员在一个医保结算年度内，符合基本医疗统筹基金和重大疾病医疗救助基金的医疗费用，起付标准及按比例自负费用两部分超过3000元的，救助其超过费用部分的80%，其中在领取失业保险金期间的参保人员超过2000元的，救助其超过费用部分的85%，当年享受城市居民最低生活保障待遇的参保人员超过1000元的，救助其超过费用部分的90%。

11、住院统筹基金的起付标准是什么？

答：住院统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的进入统筹基金支付的“门槛”。我市住院统筹基金起付标准：市人民医院700元。

12、转外就医手续如何办理？

答：由市级定点医疗机构的副主任医师以上职称提出转外地就医意见，经该定点医疗机构同意后，出具转院审批表，凭转院审批表到市医保处医疗业务科办理转院介绍信。特殊情况的，凭转院审批表在入院后2个工作日内再补办转院介绍信。

13、转外就医的人员发生的住院费用如何结算？

办理转院审批手续后在本省内已开通异地就医联网结算的定点医疗机构住院治疗的，可凭社会保障卡实时联网结算。转其它未开通异地就医联网结算定点医疗机构住院发生的医疗费用先由个人垫付，医疗终结后凭医保处出具的转院介绍信、社会保障卡、出院小结、病历、住院发票原件、住院医疗费用汇总清单、相关检查报告单等，到市医保处医疗业务科审核报销。