金华市区基本医疗保险规定病种管理试行办法

 第一章 总 则

　　第一条 根据《金华市人民政府关于印发金华市区基本医疗保险实施办法的通知》（金政发〔2012〕50号）、《浙江省人力资源和社会保障厅等4部门关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知》（浙人社发〔2017〕106号）文件精神及浙江省人力社保厅“最多跑一次”改革标准化规范化工作统一经办要求，为进一步规范金华市区规定病种管理工作，特制定本办法。

　　第二条 本办法适用于金华市区范围内城镇职工、城乡居民基本医疗保险参保人员的规定病种管理。本办法所称规定病种包括门诊特殊病种和门诊慢性病种。

第二章 规定病种评审、备案登记机构及专家

　　第三条 规定病种评审机构

　　市区二级（含）以上医疗机构承担市区规定病种评审工作。

　　第四条 规定病种评审专家

　　负责规定病种评审的医疗机构应选择本医疗机构具备医保医师资格的，且具有相应专业的副主任以上医师（或科主任）为规定病种评审专家（下称评审专家）。评审专家名单向市社保局备案，并在本医疗机构内对外公开。

　　评审专家按照规定病种评审标准，负责参保人员申请具体规定病种的评审工作。

　　第五条 病种备案登记机构

　　社区卫生服务中心（乡镇卫生院）承担市区规定病种备案登记工作，做好规定病种病历本发放、更换等相关工作；并结合签约服务做好慢病管理。

第三章 规定病种备案程序

　　第六条 申请

　　参保人员携带以下材料，到市区规定病种评审医疗机构的评审专家处申请：

　　（一）参保人员填写的《金华市区基本医疗保险参保人员享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》（下简称备案表，表格可在网上下载或在备案医疗机构领取）；

　　（二）二级（含）以上医院副主任以上专家专科诊断证明书原件（盖专科科室章）；

　　（三）与申请病种相关病历的原件及复印件（出院记录或近半年的门诊病历，其中精神病需一年以上门诊病历）；

　　（四）与申请病种相关的化验、检查资料。

　　第七条 专家评审

　　评审专家根据金华市区规定病种评审标准对申请人提交的材料进行评审，并在备案表上签署评审结论和专家签名。备案表经本医疗机构医保办盖章同意后交申请人。

　　未通过评审的，评审专家或医院医保办应告知未通过的原因，其中因材料不全未通过的，应当场一次性告知申请人需补齐的全部材料。

　　申请人对评审结论有异议的，可到市、区医保经办机构申诉。

　　第八条 备案登记

　　通过评审的申请人持第六条所述材料到居住地或其签约的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）进行规定病种备案登记。

　　社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应对申请人所提供的备案资料进行核对，核对无误后在备案系统中录入相关信息，当场发放市区规定病种门诊专用病历，核对有疑义的，不予备案，并将相关情况报辖区医保经办机构。备案资料由负责备案登记的医疗机构按档案管理要求保存。

　　罕见病备案流程按原办法执行。

第四章 规定病种医疗待遇

　　第九条 正常享受医保待遇的，规定病种待遇从备案登记后生效。在等待期内进行慢性病种备案登记的，待遇在等待期满后生效。在等待期内进行特殊病种备案登记的，待遇与同期住院医疗待遇一致。

　　第十条 特殊（慢性）病种患者可在市区二级（含）以上医疗机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）就诊，慢性病种患者还可在市区慢性病定点零售药店购药。就诊购药时，患者须持金华市社会保障卡和规定病种病历本结算。个人自付部分门诊医疗费用，由定点医药机构与参保人员结清；统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医药机构先予记账，定期与市医保经办机构结算。

　　第十一条 在年终个人账户结转时，慢性病种参保人员的当年个人账户仍有结余的，结余金额结转到历年账户中，不再抵扣已报销的慢性病种门诊医疗费用。

　　第十二条 省及市区规定病种纳入允许开具连续处方的病种范围，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。市区纳入医保定点范围的社区卫生服务中心（乡镇卫生院）可以开具慢性病连续处方，开具慢性病连续处方医生为家庭签约责任医生。条件成熟时可扩大到医保定点三级医疗机构。

第五章 服务管理与监督

　　第十三条 市区规定病种评审标准由市医保经办机构组织相关学科医学专家提出，报市人力社保局批准后执行。

　　第十四条 市、区医保经办机构应加强规定病种参保人员的服务和管理，指导和监督医疗机构做好规定病种评审和服务工作。

　　第十五条 市社保局可根据需要定期组织专家对规定病种备案情况进行审查，每次审查比例10%以上；对备案工作中的申述及疑难问题，根据需要组织专家集体讨论。

　　第十六条 医疗机构要按规定病种备案程序,做好相关组织、政策宣传工作，按“最多跑一次”改革的精神，为申请人提供便利的诊断、检查等医疗服务，保证备案工作平稳开展。

　　第十七条 规定病种备案工作纳入市区基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议及医保医师协议管理。市区医疗机构有违规行为的按定点医疗机构医疗服务协议规定处理。医务人员有违规行为的，取消评审专家资格，并按医保医师协议规定处理。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十八条 基本医疗保险参保人员应如实报送申请材料，发现弄虚作假的，取消相应规定病种待遇,并由医疗保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第十九条 医生开具慢性病连续处方，要谨慎评估疾病风险，严格把握适应指征，明确告知申请患者慢性病连续处方适用范围和注意事项。对有民事行为能力的患者，在其就诊时由本人提出申请，并要求本人在处方申请栏上签字同意；对无民事行为能力的患者，在其就诊时应由直系亲属或相关监护人提出申请，并在处方申请栏上签字同意。

　　第二十条 处方调剂时，处方定点医疗机构按市区外配药流转相关程序要求，将电子处方推送至慢性病定点零售药店。

第六章 附 则

　　第二十一条 医疗机构、评审专家开展规定病种评审、备案工作时，不得向申请人收取任何备案费用。

　　第二十二条 规定病种病历本由市社保局统一印制，病种备案登记机构根据工作需要向市社保局申领。

　　第二十三条 本办法自下文之日起实施，本办法实施前市区有关基本医疗保险规定病种待遇和管理规定与本办法不一致的，以本办法为准。