2016年度兰溪市职工基本医疗保险就医结算指南

 一、医保年度

当年7月1日至次年6月30日为一个医保年度。住院医疗费用结算以出院日期为准。

二、免付期待遇

参保连续缴费年限满一年及以上的人员，中断缴费后再次缴费并补缴中断期间医疗保险费的，经批准，从补足所欠医保费用次日起“六个月免付期”内发生的住院医疗费用，个人先自付30％，再按基本医疗保险政策规定报销。中断缴费期间发生的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

三、医疗待遇

1、门诊诊查费如何报销：自2012年12月27日兰溪市公立医院改革以来，兰溪市人民医院、兰溪市中医院、兰溪市妇幼保健院、兰溪市皮肤病防治院普通门诊诊查费调整为：10元/人次。凡在以上四家医院就医的门诊诊查费凭社会保障卡由统筹基金按4元/人次实时结算，未实时结算的到窗口不再受理报销。

2、城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹报销有何规定：普通门诊是指城镇职工基本医疗保险制度规定的，除特殊、慢性病种以外的门诊和急诊，参保人员持本人社会保障卡在本市各定点医疗机构门诊刷卡实时结算享受普通门诊待遇。符合城镇职工基本医疗保险支付范围的普通门诊医疗费用对建立个人帐户的应先从个人帐户当年额度中支付，当年个人帐户额度不足支付的，从城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金中支付；对不建立个人帐户的，普通门诊支付设立起付线500元，起付线（含500元）以内部分由个人承担，超过起付线部分从城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金中支付。普通门诊医疗费用按下列标准支付：在社区卫生服务中心（包括一体化管理的社区卫生服务站）就医的，按35％的比例支付，在本市市级定点医疗机构就医的，按20％的比例支付。在一个医疗保险结算年度内，城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹基金最高支付限额为1000元。

3、特殊病种门诊申请资料及条件有哪些：参加兰溪市城镇职工基本医疗保险人员并在医疗待遇享受期内的，符合门诊特殊病种审批相关条件，携带相关资料到医保处提出申请，填写《兰溪市城镇职工基本医疗保险特殊病种申请表》

申请资料：

(1)二级及以上定点医疗机构出具并盖章的疾病诊断证明；

(2)相关病史记录（不同病种，病史年限要求不同，具体咨询办事窗口），具体包括二级及以上医疗机构新老门诊病历、住院病历复印件及相关检查资料；

(3)近期的相关检查、化验报告等资料。

办理程序：

(1)提出申请（携带相关资料，填写兰溪市城镇职工基本医疗保险特殊病种审批表）；

(2)受理（若材料不齐全的，当场退回材料，并一次性告知需补齐的材料）；

(3)审核（医疗专家组进行审核，出具审查意见【每3个月1次】，部分病种进行现场体检）；

(4)办结（确认后录入系统并发放特殊病种门诊卡）。

4、城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊报销有何规定：城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊包括：①恶性肿瘤的放、化疗；②慢性肾功能衰竭的腹膜透析血析；③器官移植的抗排异治疗；④白血病；⑤再生障碍性贫血。以上5病种年度内门诊医疗费用视作一次住院医疗费用。其中恶性肿瘤及白血病的药物治疗、定期检查（复查）费用报销80%，最高报销额为10000元。⑥糖尿病（合并感染或有心、肾、眼神经并发症之一者）；⑦高血压Ⅱ期（伴有心、脑、肾并发症之一者）；⑧脑血管意外后遗症；⑨精神病（精神分裂症）；⑩系统性红斑狼疮（伴有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；⑾重症帕金森病；⑿重症肌无力。后面7病种符合统筹基金支付范围的门诊医疗费用报销80%，一个结算年度最高限额为2000元。

特殊病种门诊就医的定点实时结算医疗机构为兰溪市人民医院、兰溪市中医院。在金华、杭州、上海市区范围内的定点医疗机构就医的门诊医疗费用（在结算年度最高限额内）凭现金发票原件、处方、病历、社会保障卡、特殊病种门诊卡等，在医保结算年度结束后一个月（每年7月份）到医保处办理结算。其他定点医疗机构和定点零售药店出具的发票一律不予报销。

5、基本医疗保险统筹基金最高支付限额是如何规定的：统筹基金最高支付限额，就是通常所说的“封顶线”，是指在医保结算年度内（结算年度是指当年的7月1日至次年的6月30日，下同）一个参保人员发生的住院、特殊病种门诊和普通门诊统筹医疗费用累加后可由统筹基金按比例支付的医疗费上限。2016年度统筹基金最高支付限额为26万元。

6、基本医疗保险统筹基金报销待遇是如何规定的：参保人员每次在定点医疗机构住院所发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，在起付标准以内的，由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金与个人按一定比例分担。住院医疗费用属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用累计在20000元（含）以内部分，在职人员报销87%，退休人员报销94.5%；20001元至21万元，在职人员报销92%，退休人员报销97%。

四、就医和费用结算

1、本地住院：参保人员凭社保卡到市内定点医疗机构办理住院手续，出院时应由个人承担的医疗费用，由本人与定点医疗机构结清；属职工基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市医保处进行结算。

2、转外就医：参保人员因病情需转上级医院（杭州、上海、北京的三级甲等医院）住院诊疗的，转入上级医院前直接在东阳市人民医院或东阳市中医院办理转外就医备案手续；因精神病等专科转院的，凭本地专科医院出具的《转院申报表》（加盖医院医保管理小组公章）、相关病历资料、社保卡到市医保处开具转院介绍信。

转入医院不是异地联网结算医院的，医疗费用先由本人垫付，出院后持社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、转院介绍信、经办人身份证等到市医保处办理报销。

3、外出、探亲期间急诊住院就医：在外出、探亲期间急诊住院的，应在入院之日起3个工作日内报市医保处备案，电话：88894781、12333。

就诊医院不能凭社保卡直接结算的，出院后持社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录、急诊证明（医院开具）、经办人身份证等到市医保处办理报销。

4、异地居住和驻外工作人员就医：经市医保处认定后，凭社保卡在选择的定点医疗机构直接结算，其在选择的定点医疗机构不能直接结算的门诊医疗费用凭社保卡、门诊发票、费用明细清单等市医保处窗口办理报销；住院医疗费用凭社保卡、住院发票、费用汇总清单、出院记录等到市医保处窗口办理报销。

5、特殊病种门诊： 因特殊病种需门诊就医时，持《特殊病种医疗证》和社保卡到市内市级以上定点医疗机构直接结算。

6、普通门诊：普通门诊就医时，持社保卡到市内定点医疗机构直接结算。

五、医疗保险不予支付的范围

1、在《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围以外的；

2、应当由工伤保险基金中支付的；

3、应当由第三人负担的；

4、应当公共卫生负担的；

5、在境外就医的；

6、参保人员被暂停、停止享受医疗保障待遇期间发生的医疗费用；

7、按其他规定不予支付的医疗费用。